O que é raiz de seu problema?

"Não é se você é derrubado. É se você se levantar novamente", diz Vince Lombardi.

Gerenciamento de falhas é uma prática para aprender com os erros e evitar sua repetição. Qualquer gestão é executado em estratégias identificadas. Estratégia nada mais é que uma série de tarefas planejadas e seqüenciadas para atingir um objetivo. Estratégias devem ser claramente definidos e ser observável.

No entanto, é indispensável para uma organização de seguir modelos estratégicos para elaborar planos ou torná-lo bem gerido. Para gerenciamento de falhas, para descobrir causa raiz e torná-lo correto, gurus de gestão identificadas Root Cause Analysis.

Análise da Causa Raiz

Todas as organizações têm problemas que afligem as suas operações, reduzir os lucros e criar insatisfação do cliente. A maioria das organizações tentar corrigir esses problemas rapidamente, sem nunca encontrar o que lhes causou, em primeiro lugar, tornando a reaparecer problemas.

Análise de Causa Raiz (RCA) é um passo estruturada pela técnica passo que se concentra em encontrar a verdadeira causa de um problema e lidar com isso, em vez de continuar a lidar com seus sintomas.

Análise de causa raiz é um procedimento destinado a apurar e analisar as causas dos problemas em um esforço para determinar o que pode ser feito para resolver ou impedi-los. Apenas quando a causa é identificado e eliminado o problema pode ser resolvido. É um processo para ajudar os interessados ​​entender o problema faz bem o suficiente para conseguir a resolução definitiva dos problemas.

Objetivo da RCA

O objetivo de uma análise de causa raiz é descobrir:

1. O que aconteceu?

2. Por que isso aconteceu?

3. O que pode ser feito para evitar que aconteça novamente?

Técnicas e Ferramentas

Técnicas

Existem muitos métodos de identificação de menos estruturados problema, no entanto, a fim de desenvolver uma abordagem lógica e repetível, o processo de análise das causas utiliza técnicas mais formais, tais como:

1. Alterar análise - a comparação de um processo mal-sucedida de um processo semelhante, cujo resultado foi bem-sucedida

2. Análise de barreiras - avaliação da adequação das barreiras instaladas, ou a falta de barreiras

3. Eventos e análise de fatores causais - exame dos acontecimentos e condições e fatores causais relacionados em ordem cronológica

4. Diagramas de árvore - display gráfico descrevendo fatores que contribuem para o evento

Ferramentas

As decisões podem ser feitas com base em dados, em vez de "palpites" e fornecer soluções duradouras, em vez de se basear em "soluções rápidas" e "band-aid" se aproxima.

Comece com o brainstorming

1. Todos os fatores do problema são consideradas. "Nós não avaliar de alto risco porque ..."

2. Uma vez que todos os fatores são listados e desenvolvidos, eles devem ser classificados.

3. Criar uma "causa e efeito" diagrama, como um Diagrama Espinha de Peixe (explicado abaixo).

4. Categorias gerais para causas incluem equipamentos, meio ambiente, pessoas, métodos (processos), e materiais.

Aqui está um exemplo de perguntas que provavelmente a sair de um detalhe de debate em um estudo de caso na "University of Michigan Hospitais e Centros de Saúde"

1. O que aconteceu, quais são os detalhes do evento?

2. O que foi diferente desta vez do que outras vezes?

3. Por que aconteceu? Repita por quê? Por quê? (Ie dor na perna, por quê? Osso quebrado, por quê? Câncer do osso)

4. Qual foi o elo perdido ou fraco no processo?

5. Existem outros fatores que influenciaram diretamente a ocorrência?

6. Que passos no processo de atendimento ao paciente contribuíram para este evento?

7. Que outra área / serviços o impacto do processo?

8. Será que factores fora do controlo da organização contribuir para a ocorrência?

9. Se sim, como a organização pode proteger contra a influência desses fatores?

O Diagrama Espinha de Peixe

1. O diagrama de causa e efeito (Fishbone) começa com o problema na cabeça do peixe.

2. No âmbito de cada categoria geral do Fishbone, responder à pergunta, "porquê?" no que diz respeito ao problema identificado.

3. Uma vez que o Diagrama Espinha de Peixe é feito, as várias causas são discutidas para determinar a raiz do problema - ou as verdadeiras razões por que o problema existe. É a partir do resultado dessa discussão que o foco para o plano de melhoria começa.

Ferramentas de melhoria de qualidade de outros

1. O Diagrama Espinha de Peixe é apenas um exemplo de uma ferramenta de melhoria de qualidade para ajudá-lo a avaliar o seu processo.

2. Você também pode querer usar fluxogramas ou post-its para "fluir" o processo e identificar lacunas no processo.

Quais são os benefícios da análise de causa raiz?

1. Implementação da análise de causa raiz vai ajudar a sua empresa

2. Identificar barreiras e as causas de problemas, de modo que as soluções permanentes podem ser encontrados.

3. Desenvolver uma abordagem lógica para resolução de problemas, usando dados que já existem na maioria das operações.

4. Identificar as necessidades atuais e futuras para a melhoria organizacional.

5. Estabelecer repetíveis, passo-a-passo os processos, em que um processo pode confirmar os resultados de outro.

Em suma, a análise da causa raiz fornece uma metodologia para investigar, classificar, e eliminar, causas de incidentes com segurança, qualidade, confiabilidade e fabricação conseqüências do processo.